新生児感染事件（東京地判昭４９．４．２）
１．事実の概要
昭和４０年６月から９月にかけてＹ産院で出生またはＹ産院に入院した乳児において、同年末から翌年６月ころにかけて、Ｘ１ないしＸ４を含め２９名の結核感染児が発見され、ほかに肺炎と診断され入院した後死亡しその胃液から結核菌の検出された乳児が１名いたことが判明し、新聞等に大きく報道された。
○○衛生局は乳児結核調査委員会を設置し、同委員会は、乳児らはＹ産院に入院中に未熟児室あるいは新生児室において結核菌に感染したとの調査結果を公表したが、Ｙ産院は院内感染ではないと主張していた。
Ｘ１ないしＸ４とその父母Ｘ５ないしＸ１２がＹ産院に対して損害賠償を求めたのが本件である。
２．裁判で争われた点
⑴ 病院の具体的注意義務違反（過失）
⑵ 感染源および感染経路（因果関係）
３．裁判所が示した病院側の義務
⑴ 医療機関においては、伝染性疾患の早期発見のため医療機関以外においてなされるより頻繁にかつ専門医により厳格に健康診断を行わなければならない義務がある。
⑵ 医療機関においては健康診断の結果伝染性疾患に罹患している疑いのある者が発見された場合、その者が罹患していないと確認されるまでは一応伝染性疾患罹患者として扱い職場から隔離する義務がある。
⑶ 再循環式空気調節器によりナースステーション内の空気を未熟児室内、新生児室内へ送る場合には、未熟児ないし新生児は細歯に対し極めて抵抗力が低いのであるから、ナースステーションも未熟児室・新生児室に準じて厳格な衛生管理を行い、消毒を済せた担当医師、看護婦らの医療従事者以外の者は入室させない取扱いをすべき義務がある。
⑷ 医療従事者以外の者がナースステーションに出入することがない場合においても、ナースステーションの受付小窓から室内に向い話をした場合において、病原菌が室内に飛散され、再循環式空気調節器により未熟児室内、新生児室内に送り込まれることを防ぐための方策を採るべき義務がある。
⑸ 病院内における乳児の集団結核感染の疑いが生じた後において、病院には、当該時期の入院者に対しツベルクリン反応検査を行う等してその患者の発見に努め、その追跡調査を尽くし、発病、患者の病状の悪化を防ぐための措置を採るべき義務がある。
４．具体的注意義務違反に関する裁判所の判断
⑴ Ｙ産院は、年一回定期健康診断を行っていただけであり、それも専門医とはいい難い医師に委せ、Ｘ線写真も原則として間接撮影にとどめていたため、各Ｘ線写真撮影時期に結核患者を発見しえたにもかかわらず、昭和４０年７月あるいは同年１２月ころまでこれを発見できず、その間、排菌者を含む結核患者１０名を業務に従事させていた過失がある。
⑵ 被告は、昭和４０年７月の間接撮影の結果、従業員ＡおよびＢに結核発病の疑いが生じた後、さらには直接撮影の結果によりＡについてそれが確定的になった後においてもなお、直ちにＡ、Ｂを職場から隔離する等伝染の機会をなくす措置を採ることなく、Ａには昭和４０年８月２５日ころまでそれまでと同様の勤務をつづけさせ、Ｂに対しては少くとも同年１２月まで未熟児室に勤務させていた。Ｙ産院は、胸部Ｘ線写真撮影の結果結核発病の疑いのある者は職場から隔離する等の措置を講ずる義務があったにもかかわらずこれを怠り、ＡＢ両名を上記各期間Ｙ産院内で健康人と同様の業務に従事させていた過失があった。
⑶ Ｙ産院では、ナースステーションへは医療関係者以外の職員、外来者も自由に出入りでき、とくに、乳児の父母はナースステーション内から未熟児室、新生児室に入院中の乳児に面会していたことが認められ、医療従者以外の職員及び外来者にナースステーションに自由に出入させていたものであり、この点につき過失があった。
⑷ Ｙ産院の再循環式空気調節器は結核菌を通過させるものであり、その他に結核菌の濾過装置等の設備はなく、この点につき過失があった。
⑸ Ｘ１は毎月一回昭和４１年２月までＹ産院において定期健康診断を受けていたが、結核については何らの診察もされず同年４月１６日にはじめて結核と判明した。Ｘ２は昭和４０年１０月２０日、同月２７日いずれにおいてもツベルクリン反応検査中等度陽性であり、昭和４１年２月１８日結核発病と診断されていたが、同年４月１０日ころになってはじめて保健所が調査に来た。Ｘ３は昭和４１年３月１８日別の小児病院においてはじめてＸ線写真を撮影した。Ｘ１～Ｘ３の各結核がＹ産院の集団発生と関係あると判明したのは昭和４１年４月１６日ころ、他の１４名の結核患者についての報道がなされた後であること、Ｙ産院は、乳児結核集団院内感染の疑いが生じた昭和４０年１２月ころ、○○衛生局に資料を提供したことが認められ、Ｙ産院がとくに入院者の追跡調査等を行っていることは認められない。したがって、Ｙ産院には、乳児結核院内感染の疑が生じた後、入院者の調査、患者の病状の悪化を防ぐための措置を怠った過失がある。
５．裁判所の因果関係の認定の仕方
Ｙ産院には、上記⑴～⑷の過失があったものといわざるを得ず、そのいずれか、もくは複数が原因となり、入院中の乳児に結核菌を感染させたものであると推認せざるを得ない。
６．病院に求められる院内感染防止策
⑴「医療機関における院内感染対策マニュアル作成のための手引き（案）」
⑵ 「病院内感染対策ハンドブック第4版（2002年度）」国立国際医療センター院内感染防止委員会
（事案）
昭和４９年、Ｘは、Ｙ１病院で、化膿性壊疽性虫垂炎で虫垂切除手術を受けた。
当該手術は、ペルカミンＳ（主成分はジブカイン）を用いた腰椎麻酔によって行われた。
ペルカミンＳの添付文書（能書）には、麻酔剤注入後は１０分ないし１５分まで２分間隔に血圧を測定すべきことが記載されていた。
しかし、Ｙ２は、介助看護婦に対し、５分ごとに血圧を測定して報告するよう指示していた（昭和４９年ころは、血圧については少なくとも５分間隔で測るというのが一般開業医の常識（医療慣行）であった。）。
午後４時３２分ころ、腰椎麻酔が実施され、４時３５分時の血圧（１２４－７０）・脈拍（８４）に異常はなかった。４時４０分執刀開始（血圧１２２－７２・脈拍７８）。４時４４、４５分ころ、Ｘが悪心を訴え、ほぼ同時に介助看護婦が脈が弱くなったと報告。ＹがＸに声をかけたが返答がなく、意識はなかった。４時４５分ころ、手術は中止された。その後、救命蘇生措置がとられ、４時５５分時の血圧は９０－５８、脈拍は１２０となり、以後、血圧・脈拍ともに安定したが、Ｘの意識は回復しなかった。５時２０分手術再開。５時４２分手術終了。
手術中、心停止等に陥ったことにより、Ｘには重度の脳機能低下症の後遺症が残った。
（争点）
担当医による介助看護婦への血圧測定の指示が、能書にしたがい２分間隔とすべきであったか、医療慣行にしたがい５分間隔でよかったのか。
（裁判所の判断）
① 人の生命および健康を管理すべき医業に従事する者は、危険防止のために実験上必要とされる最善の注意義務を要求される。
② 具体的な個々の事案において、債務不履行または不法行為をもって問われる医師の注意義務の基準となるべきものは、一般的には診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準である。
③ 「臨床医学の実践における医療水準」は、全国一律に絶対的な基準として考えるべきものではなく、診療にあたった当該医師の専門分野、所属する診療機関の性格、その所在する地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮して決せられる。
④ 「医療水準」は、医師の注意義務の基準（規範）となるものであるから、平均的医師が現に行っている「医療慣行」とは必ずしも一致するものではなく、医師が「医療慣行」にしたがった医療行為をしたからといって、医療水準にしたがった注意義務を尽くしたと直ちにいうことはできない。
⑤ 医師が医薬品を使用するにあたって、医薬品の添付文書（能書）に記載された使用上の注意事項にしたがわず、それによって医療事故が発生した場合には、これにしたがわなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定される。
⑥ Ｙ２には、添付文書（能書）にしたがって２分ごとの血圧測定を行わなかった過失があり、この過失とＸの脳機能低下症発症との間には因果関係がある。
（コメント）
・ 「医療慣行」といっても、合理的な根拠を有するものもあれば、有しないものもある。また、もともと合理的な根拠を有していたものであっても、医学の進歩により合理性を失うものもある。裁判所が、「医師が『医療慣行』にしたがった医療行為をしたからといって、医療水準にしたがった注意義務を尽くしたと直ちにいうことはできない。」としたのはこうした理由によるものであろう。
・ なお、本判決を前提としても、薬品に対する評価は変わりうるものであり、また、投与を受ける患者の個体差や病態の程度などは千差万別であるから、添付文書（能書）に記載されたことを遵守したというだけで、医師の注意義務がつくされたということにはならないことに注意すべきである。
Q 医療費を支払わない場合、診療を拒否しても良いでしょうか。
A 現在、医療機関の診療費未払の問題は深刻化しており、大きな病院ですと、年間数千万円の規模になっているところもあります。
そのため、医療費の回収問題にどこの医療機関も頭を悩ませているところです。
そこで、医療費の支払いを促すという観点から、治療費を支払わなければ今後の治療をお断りすることはできるのでしょうか。
患者と医療機関は民事上、診療契約を締結し、患者は治療費支払義務、医療機関は診療義務を負います。契約内容によっては、診療義務と治療費支払を同時履行ということも考えられるかも知れません。
しかし、医師には医師法１９条１項により、応招義務があります。これは、医師は正当な理由がなければ、診療を拒んではならないというものです。ここにいう正当理由に治療費未払は該当しないとするのが通説的見解であり、未払治療費がある患者の診療を拒むと、医師法違反となってしまう可能性が高いといえます。
したがって、ご質問のとおり診療拒否をなさると医師法違反に問われますので、診療拒否をしてはならないと言うことになるでしょう。
では医療機関の対応としてどうすれば良いのでしょうか。
生活に困窮している患者については、生活保護などの公的扶助を受けるように助言することが考えられます。
しかし、最近目立つのは支払能力があるのに支払わない、治療内容について不満があるから支払わないという患者さんです。この方たちに対しては、まず請求書をきちんとだす、それでも支払わない場合は、内容証明郵便を用いて請求したり、さらには弁護士に依頼をして内容証明郵便にて請求をすることがよいでしょう。それでも支払われない場合、民事訴訟をすることを考えるべきでしょう。顧問弁護士がいる医療機関では顧問弁護士に依頼する他、請求額１４０万円までの裁判であれば、顧問弁護士の指導の下、総務課や医事課の担当者を特別代理人に選任して民事訴訟を提起することも選択肢として十分考慮に値するものです。
判決を取得した後は、患者さんの財産に強制執行をすることになりますが、この点については顧問弁護士によく相談してほしいところです。
医療機関という性格から、なかなか未払治療費について請求をためらうところがあるようですが、医療機関の経営が厳しくなっている昨今、未払治療費についてどのように回収するのか、真剣な取り組みが必要といえます。
